魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕40號(hào)
各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心、勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心：
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號(hào)）及《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕53號(hào)）等文件精神，為統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，經(jīng)組織專家評(píng)審并報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案等程序，省醫(yī)療保障局制定了《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)用耗材目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、適用范圍?！夺t(yī)用耗材目錄》適用于我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)的全體參保人員。目錄所列醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)注冊(cè)或備案、可單獨(dú)收費(fèi)，并具備國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一分類(lèi)與代碼的醫(yī)用耗材。本目錄是醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)，下同）支付相關(guān)醫(yī)用耗材費(fèi)用及實(shí)施管理的基本政策依據(jù)。
二、目錄構(gòu)成?！夺t(yī)用耗材目錄》實(shí)行“準(zhǔn)入法”管理，以國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼為基礎(chǔ)，采用“三級(jí)分類(lèi)+醫(yī)保通用名”（10位碼）管理，內(nèi)容具體由醫(yī)用耗材分類(lèi)代碼、一級(jí)分類(lèi)、二級(jí)分類(lèi)、三級(jí)分類(lèi)、備注（限定支付范圍）等信息構(gòu)成，共計(jì)納入醫(yī)用耗材733項(xiàng)?！皞渥ⅰ毙畔?，是指對(duì)于欄內(nèi)所標(biāo)注的醫(yī)用耗材，參保人員使用時(shí)必須符合規(guī)定的限定情形，并具備相應(yīng)的臨床指征與診斷依據(jù)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用方可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
三、目錄執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用耗材目錄》，不得擅自調(diào)整支付范圍。對(duì)于目錄內(nèi)醫(yī)用耗材，其個(gè)人先行自付比例由各統(tǒng)籌區(qū)按有關(guān)規(guī)定制定。各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合醫(yī)?；鹬文芰团R床使用需求等因素，合理設(shè)定醫(yī)保支付限額。支付限額以內(nèi)的費(fèi)用,由基本醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；超出最高支付限額的部分，基本醫(yī)保基金不予支付。
四、目錄維護(hù)。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼，及時(shí)做好《醫(yī)用耗材目錄》信息維護(hù)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對(duì)照映射，確保目錄平穩(wěn)切換，及時(shí)落地實(shí)施。
五、監(jiān)測(cè)監(jiān)管。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)將《醫(yī)用耗材目錄》執(zhí)行情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和績(jī)效考核范圍。依托智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析，建立健全醫(yī)用耗材使用、結(jié)算全流程審核監(jiān)管機(jī)制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法、違規(guī)使用醫(yī)?；鹎樾伟匆?guī)定嚴(yán)肅處理。
本通知自2026年4月1日起正式施行。對(duì)前期已納入各統(tǒng)籌區(qū)基金支付范圍但未列入本目錄支付范圍的醫(yī)用耗材，設(shè)置過(guò)渡期至2027年12月31日，過(guò)渡期內(nèi)基金可繼續(xù)按統(tǒng)籌區(qū)原規(guī)定支付。過(guò)渡期結(jié)束后，全省執(zhí)行統(tǒng)一目錄。期間如國(guó)家醫(yī)療保障局政策調(diào)整，從其規(guī)定。執(zhí)行中如遇重大問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。
山東省醫(yī)療保障局
2025年12月26日